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  北美脊柱外科学会(NASS)循证临床指南:退行性腰椎滑脱症的诊断和治疗(2016版)专家解读  
   
     
 
作者:上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 张凯 赵杰

    退变性腰椎滑脱症是临床常见的一种影响中老年人群健康的脊柱退变性疾病,最早在1931年由Junghanns首先描述,与腰椎峡部裂滑脱引起的真性滑脱不同,不存在峡部的异常而命名为一种假性滑脱。其发病有一定的特点,比如以老年女性为多,滑脱节段多发生在L4,滑脱程度多为低度。然而退变性腰椎滑脱症的发病机理复杂,诊断与治疗方面仍然存在许多争议。北美脊柱协会(NASS)退变性腰椎滑脱工作组循证临床指南制定委员会更新的新版循证临床指南,旨在对退变性腰椎滑脱症诊断和治疗的关键问题提出循证医学研究建议。通过对与退变性腰椎滑脱症相关的临床研究进行系统回顾,针对临床实践中提出的具体问题,从循证的角度即是否具有证据支持及证据的等级进行回答,涉及退变性腰椎滑脱症的最佳定义、最适合的诊断检查方式、治疗方法(药物/介入、不同手术方法等)等临床常见关键问题,尤其是对近年来新的检查方法及治疗方式等内容进行了更新,为脊柱专家在腰椎退变性腰椎滑脱症患者的临床诊疗决策中提供重要参考,使其趋于科学和规范化。

    退变性腰椎滑脱症的发病机理目前仍不明确,现有的检查治疗方法获得了一定程度的成绩,临床上仍然存在许多亟待解决的问题,也为我们未来的研究提供了方向。“诊断和影像”部分提示我们在临床工作中,诊断退行性腰椎滑脱症依赖于病史及体格检查,站立侧位x片及普通MRI是目前首选的无创检查方式,对存在MRI检查禁忌的患者可采用平片脊髓造影及CT脊髓造影,对于复杂的病例,可考虑动态MRI、动态CT脊髓造影等新的检查方法。有关“药物/介入治疗”方面,指南并没有提供更多的有效信息。“手术治疗”部分提供的信息较多,除了传统的减压、融合、固定等方面的内容,也包含了棘突间撑开系统、微创手术等相关研究。同时,本指南还涉及了术后康复、治疗方法的成本效益分析等内容。对于指南中没有给出推荐意见或证据等级较低的问题,在我们将来的工作中作为重点。

    建立科学规范的临床指南制定和评价体系还需要结合我国国情,NASS指南中涉及的某些新的检查和治疗方法在我国没有或是刚刚开展,推广实施过程中需要我们进行更多的临床相关研究进行改良完善。总之,本指南定义和标准等相对一致的内容,从指南的质量、指南的适用性、临床指导价值等多个维度进行指南的评价,值得我们借鉴制定符合国情的退变性腰椎滑脱症临床实用指南。同时在临床工作中,我们需要进一步评价指南的适用性,评估指南能否能够较好地指导解决临床问题。

主要内容见下文

推荐意见总结
根据NASS推荐意见分级标准[7]确定推荐强度。简而言之,A级推荐=优质证据,B级推荐=尚可的证据,C级推荐=低质量证据,I级推荐=证据不足或相互矛盾。指南推荐意见总结如下。

定 义
退变性腰椎滑脱症的最佳定义是什么?

某节椎体相对于下方邻近椎体发生前移,后天形成且与退变性改变相关,不伴椎弓破裂或缺损。

工作组共识声明(保留自上一版指南的推荐意见)

诊断与影像学
什么病史和体格检查结果最符合退变性腰椎滑脱症的诊断? 

由于没有证据可以解答这一问题,工作组的意见是,准确的病史采集和体格检查对于退变性腰椎滑脱症患者的诊断和治疗非常重要。提出恰当的临床问题有助于获取准确的病史,并用于制定患者的治疗计划。

工作组共识声明(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

对于退变性腰椎滑脱症,最适合的诊断性检查是什么?

侧位X线片是退变性腰椎滑脱症最适合的无创性检查手段。

推荐强度:B级(推荐)(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

由于没有可靠的证据,工作组的意见是,只要条件允许,应行站立位脊柱侧位X线检查。

工作组共识声明(全新的共识声明)

对于退变性腰椎滑脱症伴狭窄,最适合的无创性影像学检查手段是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。

工作组共识声明(保留自上一版指南的推荐意见)

如果仰卧位MRI提示小关节积液大于1.5mm,则提示可能存在退变性腰椎滑脱症。应考虑对退变性腰椎滑脱症进行进一步评估,包括拍摄站立位平片。

推荐强度:B级(全新的推荐意见)

目前没有足够的证据证明或否定直立坐位MRI对于退变性腰椎滑脱症的诊断效用。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

目前没有足够的证据推荐或反对采用轴向负荷MRI评估退变性腰椎滑脱症及椎管狭窄患者的硬膜囊横截面积。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

平片脊髓造影或计算机断层扫描(computed tomography,CT)脊髓造影对于评估退变性腰椎滑脱症患者的椎管狭窄程度很有用,特别对于存在MRI禁忌证的患者尤为适用。

推荐强度:B级(推荐)(保留自上一版指南的推荐意见)

对于存在MRI禁忌证或结论不明确的腰椎滑脱症伴椎管狭窄患者,CT脊髓造影是判定解剖学椎管狭窄或神经根卡压的最合适的检查手段。

工作组共识声明(全新的共识声明)

对于不适合进行MRI和CT脊髓造影或存在禁忌证或结论不明确的腰椎滑脱症伴椎管狭窄患者,CT是判定解剖学椎管狭窄或神经根卡压的最合适的检查手段。

工作组共识声明(全新的共识声明)

新的临床问题:对于固定或动态畸形的诊断,最合适的诊断性检查或体格检查是什么?

由于缺少定义不稳的统一参考标准,对于退变性腰椎滑脱症患者固定或动态畸形的判断,现有证据不足以作出关于最合适的诊断性检查或体格检查的推荐。

目前尚无诊断固定或动态腰椎滑脱症的公认标准。许多研究采用侧位站立位或斜卧位过伸过屈位摄片来评估不稳,然而关于不稳的定义仍相差很大。为便于读者理解,下文在提及退变性腰椎滑脱症患者不稳的定义时会用粗体标出。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

新的临床问题:动态MRI和/或动态CT脊髓造影(包括站立位和轴向负荷)对于退变性腰椎滑脱症的诊断是否有帮助?

目前没有足够的证据推荐或反对动态MRI及动态CT脊髓造影用于退变性腰椎滑脱症的诊断。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

内科/介入治疗

如果退变性腰椎滑脱症患者的椎管狭窄神经根症状较为突出,则其内科/介入治疗手段与有症状的退变性腰椎管狭窄症相似。

工作组共识声明(保留自上一版指南的推荐意见)

更新的系统评价没有找到足以解答上一版指南提出的下列关于内科/介入治疗问题的研究。

●药物治疗在退变性腰椎滑脱症的管理中作用如何?

●物理治疗或运动锻炼在退变性腰椎滑脱症的治疗中作用如何?

●手法治疗在退变性腰椎滑脱症的治疗中作用如何?

●辅助治疗(比如支具、牵引、电刺激和经皮电刺激) 在退变性腰椎滑脱症的治疗中作用如何?

●退变性腰椎滑脱症内科/介入治疗的长期结局(4年以上)如何?

注射治疗在退变性腰椎滑脱症的治疗中作用如何? 

目前没有足够的证据推荐或反对注射治疗用于退变性腰椎滑脱症患者。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

手术治疗

与单纯内科/介入治疗相比,采用单纯手术减压治疗退变性腰椎滑脱症能否改善手术结局? 

对于尝试内科/介入治疗后效果不佳的伴症状性椎管狭窄的轻度退变性腰椎滑脱症患者,可以考虑直接进行手术减压。

推荐强度:C级(更新的推荐意见)

目前没有足够的证据推荐或反对间接减压手术用于尝试内科/介入治疗后效果不佳的伴症状性椎管狭窄的轻度退变性腰椎滑脱症患者的治疗。

推荐强度:I级(证据不足)(保留自上一版指南的推荐意见)

在退变性腰椎滑脱症的治疗中,相比单纯减压治疗,在手术减压的基础上增加使用或不使用内固定的腰椎融合术能否改善手术结局?

在伴症状性椎管狭窄的退变性腰椎滑脱症的治疗中,建议采用减压融合手术,相比单纯减压,减压融合手术可以改善临床结局。

推荐强度:B级(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

对于不伴椎间孔狭窄的轻度(<20%)症状性单节段退变性腰椎滑脱症,单纯减压并保留中线结构与减压融合手术的结局相似。

推荐强度:B级(推荐)(全新的推荐意见)

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,相比单纯内科/介入治疗,在手术减压的基础上增加使用或不使用内固定的腰椎融合术能否改善手术结局?

在单节段退变性腰椎滑脱症的治疗中,相比单纯内科/介入治疗,使用或不使用内固定的减压融合手术可以改善功能结局。

推荐强度:B级(全新的推荐意见)

对于多节段退变性腰椎滑脱症的治疗,目前没有足够证据证明或否定使用或不使用内固定的腰椎融合减压手术相对于单纯内科/介入治疗的疗效。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

在退变性腰椎滑脱症的治疗中,相比单纯减压融合,联合使用内固定的减压融合手术能否改善手术结局? 

使用内固定可以提高伴症状性椎管狭窄的退变性腰椎滑脱症患者的融合率。

推荐强度:B级(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

使用内固定并不能改善伴症状性椎管狭窄的退变性腰椎滑脱症患者的临床结局。

推荐强度:B级(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

与360度融合相比,后外侧融合减压治疗退变性腰椎滑脱症效果如何? 

目前没有足够的证据推荐或反对后外侧融合或360度融合手术用于退变性腰椎滑脱症患者的治疗。

推荐强度:I级(证据不足)(保留自上一版指南的推荐意见)

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,360度融合减压相比360度融合不减压能否改善手术结局? 

没有找到任何证据来解答这一问题。由于缺乏相关文献,工作组无法给出推荐意见。

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,非融合技术相比内科/介入治疗能否改善治疗结局? 

在本指南中,工作组将“非融合”技术定义为一种包括动态非融合稳定技术在内的手术方式。

没有找到任何证据来解答这一问题。由于缺乏相关文献,工作组无法给出推荐意见。

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,使用棘突间撑开系统相比内科/介入治疗能否改善治疗结局?

目前没有足够的证据或者只有相互矛盾的证据可用于证明或否定棘突间撑开系统相对内科/介入治疗用于退变性腰椎滑脱症患者的疗效。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

在退变性腰椎滑脱症的治疗中,复位融合(通过手术技术谨慎复位)的作用如何?

目前没有足够的证据推荐或反对复位融合用于退变性腰椎滑脱症的治疗。

推荐强度:I级(证据不足)(修改了措辞,但推荐强度不变)

新的临床问题:对于接受后外侧融合的患者,使用自体骨移植相比骨移植替代物能否改善手术结局? 

由于缺乏有关这一问题的相关文献,工作组无法给出相应推荐意见。

目前没有足够的证据或者只有相互矛盾的证据可用于证明或否定使用自体骨移植或骨移植替代物用于接受后外侧融合的退变性腰椎滑脱症患者的疗效。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,微创手术与以下术式相比能否改善治疗结局?

(a)传统开放减压术(椎板切除术)?

(b)伴或不伴内固定的传统(开放)腰椎减压融合术?

没有找到评估微创手术技术相对于单纯开放减压治疗退变性腰椎滑脱症疗效的证据。

虽然微创技术与伴或不伴内固定的开放减压融合术都能显著改善退变性腰椎滑脱症的临床结局,但关于哪种技术效果更好,现有证据相互矛盾。

推荐强度:I级(证据不足/矛盾)(全新的推荐意见)

退变性腰椎滑脱症手术治疗的长期结局(4年以上)如何?

对于伴症状性椎管狭窄的退变性腰椎滑脱症患者,减压融合术或许是一种可以获得令人满意的长期结局的手术治疗方法。

推荐强度:C级(保留自上一版指南的推荐意见,措辞稍有修改)

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中(手术治疗或其他治疗),哪些患者特征会影响治疗结局(和预后)? 

目前没有足够证据证明或否定退变性腰椎滑脱症患者的非器质性疼痛对治疗结局/预后的影响。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

目前没有足够证据证明退变性腰椎滑脱症患者的年龄以及合并症≥3种对治疗结局/预后的影响。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

目前没有足够证据证明退变性腰椎滑脱症患者的症状持续时间对治疗结局/预后的影响。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

目前没有足够的证据证明退变性腰椎滑脱症患者的肥胖程度(身体质量指数>30kg/m2)对治疗结局/预后的影响。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

新的临床问题:退变性腰椎滑脱症患者进行术后康复(包括运动锻炼、脊柱调整/手法治疗或社会心理干预)对临床结局有何影响(与没有进行术后康复的患者相比)? 

没有找到任何证据来解答这一问题。由于缺乏证据,工作组无法就退变性腰椎滑脱症患者接受手术治疗后进行术后康复对于临床结局的影响给出推荐意见。

脊柱护理的价值/成本效益

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,手术治疗与单纯内科/介入治疗相比,其成本效益如何(分别讨论融合与不融合)?

没有找到任何证据来解答这一问题。由于缺乏证据,工作组无法就退变性腰椎滑脱症患者接受手术治疗相对于接受单纯内科/介入治疗的成本效益给出推荐意见。

新的临床问题:在退变性腰椎滑脱症的治疗中,微创手术与传统开放手术相比,其成本效益如何?

目前没有足够证据证明或否定退变性腰椎滑脱症患者接受微创手术相对于接受传统开放手术的成本效益。

推荐强度:I级(证据不足)(全新的推荐意见)

指南详见NASS官网:

https://www.spine.org/Pages/ResearchClinicalCare/QualityImprovement/ClinicalGuidelines.aspx
 
 

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