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  部分肩袖损伤的关节镜手术技巧  
   
     
 
部分肩袖损伤的关节镜手术技巧

一、适应症
需要强调的是,对于部分肩袖损伤深度<50%的患者,首选非手术治疗,且应持续3~6个月。非手术治疗包括应用非甾体类消炎药,避免应激动作,以及在严格监督下进行康复训练。物理治疗中冲击波和超短波对部分患者有一定的疗效。其他物理方法从目前的报道来看未见有明显的疗效,因此不推荐使用。

对于肩袖损伤深度不足50%的患者,可以尝试单次注射糖皮质激素。我们推荐的药物与剂量为复方倍他米松(商品名:得宝松)1ml+1%盐酸罗哌卡因(商品名:耐乐品)2ml+2%利多卡因2ml +0.9%注射用生理盐水5ml,肩峰下注射。Park等曾报道对于部分将糖皮质激素类药物注射入三角肌的病例,虽然注射部位不合适,但依赖于药物的渗透作用,仍可对滑囊面的部分肩袖损伤患者的病情有所控制。但到目前为止,我们仍缺乏高级别的循证医学证据支持糖皮质激素注射这一方法的有效性。

对于那些非手术治疗,症状仍难以消除或改善,而影响了日常生活和工作的患者,以及肌腱损伤深度超过50%的患者,应积极考虑手术治疗。Karus曾对26例部分肩袖损伤的患者施行肩峰下减压,结果发现35%的患者术后发展成为全层损伤。Weber也发现仅剩损伤肌腱进行清创,在二次镜下探查时没有一例患者存在肩袖愈合的迹象。因此,手术应对损伤的肩袖进行相应处到,单纯的肩峰下减压不会逆转病程。

对部分肩袖损伤的手术处理,主要依赖于四个因素:①损伤的大小及深度。②患行的功能要求。③骨质情况。④损伤的病因。这四个因素是需要综合起来考虑的。对喜爱从事体育运动、骨质较好及损伤深度超过50%的患者,我们建议手术修复损伤肩袖;对不爱进行活动、骨质疏松及损伤深度不足50%的患者,我们到建议仅进行肩峰下减压与肌腱清创对介于其间的患者,则需要个体化区别对待。

有两种方式修复损伤的肌腱,一种方式是保留未撕裂组织,仅缝合撕裂肌腱的“经肌腱”肩袖修复法。2005年Ide最早报道了对17例患者施行该种修复方法,经过3年随访,16例获得满意的效果Castagna也曾应用该方法治疗54例患者,满意率高达98%。另一种方式是沿损伤部位将肌腱全层切开,把部分撕裂转变为全层撕裂后按全层肩袖损伤来进行修复。Deutsch等报道应用该方法治疗41例患者,满意率为100%。虽然有研究证明“经肌腱”修复在力学上更具优势,但对于老年患者,确保看似完整的那一部分肌腱组织确实质地完好,是需要非常谨慎的,因为早期的退变往往无法通过肉眼加以辨认相反,忽略了病损的肌腱组织而未加以处理,是导致治疗效果不佳的一个主要原因。虽然缺乏大宗病例的循证医学研究,但对于老年患行,尤其是没有明确外伤病史的部分肩袖损伤患者,我们认为将部分损伤转变为全层撕裂是更为安全、保险的方法。

二、禁忌症

1.肩袖损伤深度不足50%,未接受过规范非手术治疗,尤其是合并肩关节活动受限而未接受过康复练习的患者。
2.非手术治疗时间少于3~6个月。
3.配合程度较差的患者。
4.合并内科情况而无法耐受手术的患者。

三、手术技术

在对肩袖进行处理之前,我们强调对存在外撞击的患者进行肩峰下减压;对合并肱二头肌病变和肩锁关节病变的患者,手术中应同时进行相应处理。具体过程详见本书相关章节,本节重点讨论对损伤肩袖本身的处理。

对肩袖的处理,往往仅需要建立后方通路、前方通路、外侧通路以及后外侧通路即已足够。具体通路的建立见本书的第1章。

1滑囊面损伤的处理
绝大多数滑囊面的肩袖损伤都与撞击综合征密切相关,因此,肩峰下减压往往是必需的。在对滑囊面的损伤进行清理时,判断所清理的是增生的滑膜还是肌腱组织是非常重要的。一个较好的方法是利用软组织刨刀对肌腱表面进行广泛的清创。如果是增生的滑膜组织或撕裂的肌腱部分,会被刨刀清除,而正常的肌腱纤维往往不会受到破坏。因此,利用刨刀进行清创,既有利于对损伤范围的判断,也有助于肌腱的“再新鲜化”。

如果经判断肩袖损伤为Ellman I级,对肌腱进行单纯清创便已足够。此时将镜头经过肩峰外侧通路置入肩峰下间隙,分别从前方通路和后方通路进入刨刀,对损伤部分从不同的角度彻底清创,必要时可以利用射频刀头使正常肌腱边缘形成皱缩,并刺激其重新生长。

如果损伤程度为Ⅱ或Ⅲ级,笔者的经验是单纯清创的临床效果并不令入满意,建议应对其进行修补。如果损伤的肩袖存在明显的分层,即上层肩袖撕裂,而下层保留完整,肌腱在大结节的止点完好,可以以高强缝合线仅对上层的撕裂部分进行边边缝合。具体方法为:将镜头放置在外侧通路,以缝合钩或刺穿器等方式将高强缝合线分别从正常肌腱的前后方组织穿过,打结缝合。依据损伤的范围可当次重复这一过程,以关闭损伤部分。在这一过程中注意确保每次过线时穿经的前后方组织间距保持致,尽可能达到解剖修复,避免由于操作导致组织不能很好地贴覆在正常肌腱上而形成"鸟嘴”状隆起。

由于仅缝合撕裂的上层表面很难保证整体肌腱均能恢复一致的张力效果,因此,大多数情况下,我们仍建议将此类损伤转变为全层肩袖损伤后再进行修复。这样可以保证缝合后的肩袖处于一致的张力状态,而不会在肌腱之间存在肌纤维的扭转。这一过程中,建议使用“香蕉刀”沿肌腱走行方向纵行切开肩袖,以避免过多地破坏正常的肌腱组织。其后的修复过程可见本书第4章。

2肌腱间损伤的处理
在部分肩袖损伤中,这一类损伤最容易被漏诊,术前的MRI经常难以确认。即便在手术中,也常常由于直视下上下表面肌腱的完整性而被忽视。提示存在肌腱间损伤的一个现象是尽管在镜下检查显示肌腱完整,但肩峰下间隙由于肌腱膨起,紧贴于肩峰下而造成空间相对狭窄;另一个有效的检查办法是用探钩触及肌腱,损伤部位会有明显的空虚感或以软组织刨刀对怀疑部位进行刨削,这部分肌腱组织往往会随着刨削显露出撕裂部分。

"气泡征”也是确诊肌腱间损伤的一个较好方法。具体做法是将长穿刺针头刺入怀疑部位的肌腱内(确保在肌腱内而非穿过肌腱或在肌腱表面),体外连接10ml注射器针管,打入无菌生理盐水。此时均能恢复一致的张力效果,因此,肌腱如存在损伤,会随着液体的注入出现像气泡样的隆起,证明该部位缺乏连续的肌腱纤维,被液体充填。相反,如果肌腱内部完整,打入液体时会出现较大的阻力(图3-2)。
图3.2 气泡征

对于肌腱间的损伤,由于很难在不破坏上下表面的前提下对肌腱间进行修复,另外,这一类损伤往往其滑囊面或关节面已经存在一定程度的改变,因此,建议将其转变为全层肌腱损伤,即沿肌腱走行方向切开,对损伤部分彻底清创后进行修复。

3关节面损伤的处理
同滑囊面损伤一样,对于深度不及50%的关节面损伤,可以简单清创;对于损伤深度达到50%以上的损伤,需要进行“经肌腱”式的修复或转变为全层损伤后进行修复。

如果确认其滑囊面完好,而关节面损伤较深,即部分关节面撕裂型损伤(partial articular suprapinaus tendon avulsion,PASTA),可以通过以下方法进行"经肌腱"修复:将镜头首先置入盂肱关节内,对损伤部分进行清创后经过肩峰下向大结节拧入缝合锚钉。注意在此过程中应先以套管针判断方向,以避免损伤正常的肌腱组织。通常损伤的肌腱均为冈上肌,由于其解剖走行,套管针从皮肤刺入的位置往往位于肩峰前下角的外侧边缘。在拧入锚钉时应注意锚钉的拧入方向应从外向内,避免锐利的尖端伤及肱骨头。让助手扶持患侧上肢处于肩关节内收位可进一步保证安全。拧入锚钉后松开手柄,不要抽紧尾线,相反,将尾线推到关节内会有利于下一步抓持尾线。之后使用套管针从肩峰下间隙穿过损伤的内侧缘,引入导引线,另从前方通路放入套管,将导引线和一根尾线从套管抓出,将导引线与尾线系紧后经皮肤带出导引线及尾线。重复其上步骤,使锚钉的另一根尾线穿过关节面损伤的外侧缘后被带出到肩峰下。将镜头转入肩峰下,找到引出的缝合锚钉尾线,打结关闭损伤间隙。注意,在缝合后镜头要再次进入盂肱关节,检查关节面肌腱缝合后的长度是否适当。如果由于缝合不当造成关节面与滑囊面的张力不匹配,会导致患者术后疼痛以及关节粘连(图3-3至3-5)。
图3.3 对PASTA损伤进行清创后,可见肩袖下表面部分性撕裂
图3.4 置入缝合锚钉后,将其尾线均匀分布,并穿过损伤肌腱的外侧缘
图3.5 在肩峰下间隙完成打结操作后,将镜头转入关节内,可见肩袖肌腱止点解剖重建

4术后处理
虽然是肩袖的部分损伤,我们的建议是不要对这类患者采取过于积极的康复训练,而宁可将之等同于全层肩袖损伤的患者:术后采用颈腕吊带保护6周,早期应用非甾体类消炎药及止痛泵以控制疼痛。术后第一天开始进行肩关节被动活动,包括前屈上举和内外旋,6周后拆除吊带,开始辅助性主动活动,3个月后开始肌力训练,并逐步恢复正常的体育运动。Ellman I级的患者可以适当加快主动运动的开始时间,但对于损伤深度较大的患者,我们建议在制订康复计划时保守一些。这样既有利于疼痛的缓解,也有利于肌腱的愈合。
 
 

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